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Cómo la súper-propagación está alimentando la pandemia y cómo podemos detenerla

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Ahora sabemos que, en promedio, las personas infectadas con coronavirus contagian a otras dos; de hecho, la mayoría pasa el virus solamente a otra persona o a nadie más.

Pero algunas personas infectan a muchos más, a menudo antes de que tengan síntomas. Muchas de estas cadenas de transmisión comienzan con eventos de “súper-propagación”, donde una persona (generalmente en un espacio cerrado lleno de gente) transmite el virus a docenas de otras. Los primeros estudios de seguimiento de contactos sugieren que estos eventos han sido grandes impulsores de la transmisión en todo el mundo. Según algunas estimaciones, el 10% de las personas han estado causando el 80 por ciento de las nuevas infecciones.

Esta es una de las razones por las que los expertos están preocupados por los grandes eventos en lugares cerrados, más que los exteriores, que causan grandes picos en los números de casos.

Algunos de los mayores eventos de super-propagación han ocurrido a bordo de barcos, incluidos buques de la Armada y cruceros. Pero también están sucediendo en el terreno en entornos más pequeños, incluso en una iglesia en Arkansas.

A principios de marzo, un pastor de 57 años y su esposa, quienes se sentían bien, asistieron a una serie de eventos de la iglesia durante tres días, y el pastor regresó para un grupo de estudio bíblico adicional unos días más tarde. Poco después, cada uno de ellos comenzó a desarrollar síntomas y finalmente dieron positivo para el coronavirus. Pero ya se había extendido. Al menos 33 de los otros 92 asistentes al evento dieron positivo en COVID-19, y tres de ellos murieron. Estos casos luego generaron más de dos docenas de otras enfermedades, y otra muerte, en la comunidad.

Un informe reciente de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades analizó todos los 3,184 casos confirmados de COVID-19 en Japón hasta principios de abril. Los investigadores descubrieron que el 61% de los casos se podían rastrear definitivamente a grupos de propagación fuera del hogar, como en restaurantes, bares, lugares para eventos y lugares de trabajo. Y es probable que este sea un conteo insuficiente debido a las limitaciones en el rastreo de contactos.

¿Qué causan estos grupos de super-propagación y por qué son un factor clave de esta pandemia? ¿Es algo acerca de las personas mismas que los inician? ¿O se trata más de la configuración donde tienen lugar estos eventos? ¿O una combinación?

Afortunadamente, estamos aprendiendo más acerca de los eventos de super-propagación, y esta información puede ayudar a reducir drásticamente la propagación del coronavirus y salvar vidas, todo mientras potencialmente permita que más personas regresen a actividades menos riesgosas. “Si pudieras reducir la súper propagación, podrías tener un impacto masivo en la pandemia”, dijo a Vox en un correo electrónico Elizabeth McGraw, directora del Centro de Dinámica de Enfermedades Infecciosas de la Universidad Estatal de Pensilvania.

Para comprender lo que podría desencadenar un evento de super-propagación, revisemos algunos conceptos básicos sobre cómo se propaga este virus, SARS-CoV-2. Los investigadores han descubierto que a menudo se propaga a través de gotitas microscópicas creadas cuando una persona infectada tose o estornuda, o incluso habla, y otra persona las respira. Estas gotitas que contienen enfermedades son una gran parte del razonamiento que induce a mantenerse a menos de dos metros de distancia de personas y siempre con una mascarilla.

Pero los científicos están descubriendo que el virus probablemente también se propaga a través de partículas de aerosoles aún más pequeñas y duraderas al respirar o hablar (o al descargar el inodoro). Estas son tan pequeñas que pueden permanecer en el aire después de que una persona infecciosa se haya ido, y pueden contener partículas de virus infecciosos por hasta tres horas.

La súper-propagación también parece ser más probable con el SARS-CoV-2 porque las personas generalmente tienen el nivel más alto del virus en su sistema (haciéndolos infecciosos) justo antes de desarrollar síntomas. Así que miles de personas con COVID-19 continúan su vida sin saber que podrían estar propagando la enfermedad.

Esto ha significado que, como señalaron algunos investigadores, “la mayoría de las transmisiones se cargan por adelantado” hacia el comienzo de la enfermedad. Como señaló otro equipo de investigadores que analizaron casos y contactos en Taiwán, las personas tenían un riesgo mucho menor de propagar el virus después de cinco días de síntomas. Esto podría deberse en parte a que es menos probable que las personas enfermas salgan, ya sea porque no quieren propagar su enfermedad o porque simplemente no están en condiciones de hacerlo.

Pero también tiene que ver con la “carga viral” de una persona, una cantidad que en realidad tiende a disminuir a medida que los síntomas desaparecen. Un estudio de mayo de muestras recogidas de pacientes, publicado en Clinical Infectious Disease, sugiere que las personas que tuvieron síntomas durante más de ocho días podrían no ser realmente infecciosas.

Todo esto hace que sea mucho más probable que las personas propaguen el virus, a veces a grupos muy grandes de personas, sin darse cuenta.

“Creo que el arma más importante del virus ha sido que puede propagarse por personas asintomáticas o presintomáticas”, dijo Elizabeth McGraw. “Esto, en combinación con números insuficientes de pruebas en las comunidades, ha provocado que el virus pueda pasar de una persona a otra sin que nos demos cuenta”.

La propagación desigual de este coronavirus se calcula por su “factor de dispersión” (a veces abreviado como “k”). Esto es, qué proporción de casos causa la mayor parte de las transmisiones. Una tasa de dispersión uniforme significaría que la mayoría de las personas causan la misma cantidad de infecciones secundarias.

Todavía no tenemos un factor k completamente firme para COVID-19, y gran parte de la investigación aún se encuentra en la fase de prepublicación y no ha sido revisada por pares. Pero las estimaciones preliminares, como la de Adam Kucharski, experto en dinámica de enfermedades infecciosas de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, sugieren que aproximadamente el 10 por ciento de las personas infectadas causan aproximadamente el 80 por ciento de la propagación del virus.

Otro estudio temprano realizado en Israel puso el factor k local entre 1 y 10 por ciento de las personas infectadas que causan el 80 por ciento de las nuevas infecciones. Y un análisis preliminar de los eventos de super-propagación en Hong Kong puso sus estimaciones alrededor del 20 por ciento de las infecciones que causan el 80 por ciento de la transmisión local.

Todo esto muestra cuán importantes han sido los eventos de super-propagación en la trayectoria del virus por el mundo. Pero no explica por completo por qué están sucediendo o cómo detenerlos.

¿Es probable que algunas personas sean súper-propagadoras?

Los científicos están aprendiendo que la probabilidad de que una persona inicie un evento de super-propagación probablemente dependa poco de la biología y mucho del comportamiento.

Algunas personas parecen desarrollar mayores cantidades de virus en su sistema, aumentando sus probabilidades de transmitirlo a otros.

Y dado que la cantidad de virus en el cuerpo tiende a cambiar a lo largo de la duración de la infección, aumentando hasta la aparición de los síntomas, luego disminuyendo, la posibilidad de que alguien sea un súper-propagador probable cambia con el tiempo.

Descubrir si algunas personas están predispuestas a ser súper-propagadores llevará más tiempo e investigación, según McGraw.

Pero lo que hemos estado aprendiendo es cómo el comportamiento de las personas podría aumentar la posibilidad de que transmitan el virus a muchos otros, o no. “Sabemos que usar mascarillas, mantener el distanciamiento físico, evitar las multitudes y aislarse al enfermarse o dar positivo pueden prevenir el sobrepropagamiento”, explicó

El nuevo informe de los CDC de Japón encontró a 22 personas que probablemente comenzaron masas de casos. (La mitad de ellos tenían entre 20 y 39 años). Y para 16 personas, el equipo de investigación pudo determinar cuándo ocurrió la transmisión, lo cual es importante porque demostró que el 41 por ciento de ellos no tenían ningún síntoma cuando propagaron el virus. De hecho, de los súper propagadores, solo uno tenía tos cuando infectaba a otros.

Esto apunta a un matiz importante al pensar en cómo algunas personas podrían enfermar a una cantidad desproporcionada de otras. “No deberíamos pensar en los súper-propagadores como villanos”, dice McGraw. “Cualquiera de nosotros podría ser, sin saberlo, un súper-propagador”, especialmente teniendo en cuenta lo que sabemos sobre cuánto se propaga cuando las personas se sienten bien.

Pero eso significa que probablemente también podemos evitar convertirnos en un súper-propagador ¿Cómo? Al hacer cosas que ya sabemos, podemos limitar la propagación del virus: “Usar mascarilla. Lavarse las manos. Mantener la sana distancia y respetar el espacio físico de los demás“.

A medida que la pandemia se prolonga y se politiza cada vez más, muchas personas en los Estados Unidos se resisten a las precauciones continuas, lo que lleva a desencadenar rebeliones, grandes reuniones y muchas más posibilidades de nuevos eventos de super-propagación. Por ejemplo, la campaña de Donald Trump el 20 de junio en Tulsa, Oklahoma, preocupó a muchos funcionarios de salud pública porque los organizadores no llevaron a cabo planes de distanciamiento físico ni exigieron a las personas que usaran mascarillas.

“Veo un número creciente de personas que no usan mascarillas en público a medida que las restricciones disminuyen”, dijo McGraw.

¿Por qué la súper-propagación es más común en los conciertos que en las bibliotecas?

Aunque sabemos que el comportamiento de las personas juega un papel importante en la super-propagación, lo que podría ser aún más importante para estos eventos es dónde suceden.

Los investigadores han estado rastreando muchos eventos de gran difusión en todo el mundo, y parece que hay lugares recurrentes sin importar el país. Además de los que más hemos escuchado, como las cárceles, las plantas de procesamiento de alimentos y los asilos, también ha habido numerosos eventos de gran difusión en bares, iglesias, oficinas, gimnasios y centros comerciales.

Sin embargo, estos también son lugares que ahora se están reabriendo en todo el EEUU y probablemente contribuyan al cambio ascendente de los casos en muchos estados. Como señala Kucharski, “Identificar y reducir los eventos y entornos riesgosos podría ser una diferencia sustancial en la transmisión”. No reducir estos eventos tiene el efecto contrario en el número de casos.

Por ejemplo, cuando Corea del Sur comenzó a reabrir a principios de mayo, una persona infectada que asistió a cinco clubes nocturnos causó al menos 50 nuevas infecciones.

Y un estudio preliminar de grupos de infección en Hong Kong descubrió que 106 casos de Covid-19 estaban vinculados con exposiciones en lugares públicos.

Un equipo de investigadores de Londres han estado recopilando datos sobre estos eventos de super-propagación en una base de datos pública. Los más grandes, incluidos dos que resultaron en más de 1,000 casos cada uno, ocurrieron a bordo de barcos.

Pero lo siguiente en la lista es un brote vinculado a una sola persona en un mercado de compras en Perú que probablemente infectó a otras 163 personas; un servicio religioso interior y exterior en India, donde una persona probablemente enfermó a otras 130; y una boda en interiores y exteriores en Nueva Zelanda, donde un solo caso provocó 98 más.

Estos hallazgos se alinean con otras investigaciones preliminares que calculan que los entornos cerrados tienen casi 20 veces más probabilidades de provocar infecciones adicionales por coronavirus que aquellos que están al aire libre.

Ha habido preocupación de que las protestas masivas en todo Estados Unidos, que comenzaron a fines de mayo después del asesinato de George Floyd, se convertirían en eventos de súper propagación. Hasta ahora, los datos sugieren que ese no ha sido el caso, sin un gran aumento en los casos en ciudades que tuvieron las mayores manifestaciones a principios de mes (aunque los funcionarios de salud pública continuarán rastreando los números).

Esto se alinea con lo que sabemos sobre la ciencia. “Los eventos al aire libre como las protestas son inherentemente menos riesgosos que los eventos en interiores, dado el mayor flujo de aire”, explicó McGraw. “También es más fácil extenderse y mantener el distanciamiento físico”. Y las fotografías de las protestas han demostrado que una gran cantidad de personas llevaban máscaras. Aún así, no se garantiza que ninguna reunión masiva permanezca libre de COVID-19. “Todavía habrá un mayor riesgo de transmisión dada la gran cantidad de personas presentes”, dijo ella.

También parece que no todos los lugares y eventos bajo techo son igualmente riesgosos cuando se trata de comenzar un gran grupo de casos nuevos.

Como hemos aprendido al estudiar eventos, como la infame práctica del coro de la iglesia de marzo en el condado de Skagit, Washington, durante la cual una persona infectó a aproximadamente 52 de 61 personas (dos de las cuales murieron), hablar en voz alta y cantar “puede transmitir más virus que hablando a un volumen normal“, dijo McGraw.

De hecho, el análisis reciente de Japón encontró que “muchos grupos de COVID-19 se asociaron con la respiración pesada en las proximidades, cómo cantar en fiestas de karaoke, animar clubes, conversar en bares y hacer ejercicio en gimnasios”.

Incluso mirar más de cerca los casos de estos lugares puede darnos pistas sobre lo que hace más probable la súper-propagación. Un informe de los CDC de Corea del Sur detalló 112 nuevas infecciones por COVID-19, provenientes de clases de baile aeróbico (como Zumba) en una ciudad. Curiosamente, un instructor que infectó a los participantes de la clase de baile también enseñó clases de yoga y Pilates, pero ninguno de esos participantes se enfermó.

“Presumimos que la menor intensidad de pilates y yoga no causó los mismos efectos de transmisión que las clases de baile de fitness más intensas”, señalaron los autores. “La atmósfera húmeda y cálida en una instalación deportiva junto con el flujo de aire turbulento generado por el ejercicio físico intenso puede causar una transmisión más densa de gotitas aisladas”, lo que hace que el virus sea más propenso a propagarse.

Estos centros de contagio también nos ayudan a aprender qué actividades podrían ser más seguras, como ver pequeños grupos de personas, a distancia, al aire libre.

“Cada vez hay más pruebas de que ciertos entornos, como los picnics socialmente distanciados con algunas otras personas, son mucho menos riesgosos que las interacciones unidas y abarrotadas, como las grandes reuniones en el interior”, dice Kucharski, quien también es autor de un próximo libro llamado Las Reglas del Contagio.

¿Qué deberíamos estar haciendo para limitar el súper-propagación?

La super-propagación puede ser tanto una maldición como una bendición potencial en un brote de enfermedad. Significa que tener a todos encerrado por completo no es necesariamente esencial para mantener la enfermedad bajo control cuando aún no está circulando ampliamente en una comunidad: si (y ese es un “sí” importante) podemos determinar los riesgos más altos para la súper-propagación y prevenirlos. Esa es la bendición. La maldición, dice Kucharski, es “si las situaciones de riesgo se pierden o no se detectan, significa que la transmisión podría persistir”.

No solo eso, sino que también existe el peligro de que, como señalan los autores del informe anterior, “si un súper-propagador está infectado, la enfermedad se puede propagar a otros súper-propagadores”. Esto parece completamente posible, especialmente dado que las personas que rodean a un súper-propagador original, probablemente ya estaban participando en un comportamiento (como asistir a una ubicación pública abarrotada) que también los haría más propensos a ser un súper-propagadores.

Del mismo modo que un aumento repentino en los casos puede superar la capacidad de los sistemas de atención médica, un gran salto también puede superar la capacidad local para rastrear y notificar a los contactos de los infectados para aislarlos y hacerse la prueba.

Pero ahora que tenemos datos de eventos recientes de súper-propagación, teóricamente podríamos prevenir futuros rebrotes.

La buena noticia es que la ciencia sugiere que podemos. Pero depende del gobierno, las empresas y las personas poner en práctica estas lecciones.